申請書類一覧（マツダ株式会社以外）

各種申請書類について、紙面による申請をお願いいたします。

個人情報保護の観点から、メールでの申請は受け付けておりません。
現行どおり、用紙で申請をいただきますようお願いします。

各種申請書等のご提出について

健康保険手続きの各種申請書のご提出につきましては、郵送または社内便にて受付しております。
また、申請書等をマツダ健保に直接提出される場合は、事務所と同じ建物の１階にある、「マツダ健保専用ポスト」をご利用ください。

郵送先 〒734-0064　広島市南区小磯町1-1　マツダ健康保険組合
社内便ポスト宛先 ポストNo.D55　マツダ健康保険組合
直接提出先 ふれあい会館１階南側「マツダ健保専用ポスト」

健康保険手続きに関するご相談について

お問合せ先一覧

https://mkenpo.mazda.co.jp/wp-content/uploads/otoiawase_ichiran.pdf

｜適用｜給付｜

適用

1.健康保険資格確認書 滅失届　

2.資格確認書回収不能届　※必要な方はご連絡下さい

3.健康保険関係証明申請書

4.任意継続被保険者資格取得申請書

5.任意継続被保険者脱退届

5-2.任意継続被保険者（住所・氏名）変更届

6.健康保険被扶養者（異動）届（マツダ株式会社以外）

健康保険被扶養者（異動）届（再雇用）（マツダ株式会社以外）

7.退職証明書

8.雇用保険に関する確認書

9.年間収入見込み額証明書

10.健康保険被扶養者変更（訂正）届

11.被扶養者住所届

12.健康保険資格確認書

13.マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

給付

1.健康保険限度額適用認定証交付申請書

2.健康保険限度額適用・ 標準負担額減額認定申請書（住民税が非課税の方は、こちらをご使用ください。）

3.高額医療費資金貸付申込書　※必要な方はご連絡下さい

4.高額医療費資金貸付借用書　※必要な方はご連絡下さい

5.特定疾病療養受療証交付申請書

6.療養費請求書（立替払用）

7.療養費請求書（海外療養費用）

8.療養費請求書（装具用）

9.療養費請求書（治療用眼鏡等用）

10.療養費請求書（はり・きゅう用）

11.療養費請求書（あんま・マッサージ用）

12.移送承認申請書

13.移送費請求書

14.傷病手当金請求書（マツダ株式会社以外）

15.出産手当金請求書

16-1.出産育児一時金請求書

16-2.出産育児一時金請求書（海外で出産したとき）

17.出産費資金貸付申込書　※必要な方はご連絡下さい

18.出産費資金貸付借用書　※必要な方はご連絡下さい

19.埋葬料（費）請求書（本人）

20.埋葬料（費）請求書（家族）

21.第三者行為による傷病届