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よくある質問

健保のしくみ
保険証について
病気・ケガをしたとき
家族に増減があったとき
医療費のしくみ
出産したとき・亡くなったとき
任意継続被保険者
介護保険について
保険給付について

健保のしくみ

給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか。
保険料は一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。つまり、資格取得した月は、月の途中からであっても1ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日になりますので、その月分の保険料も徴収されます。
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保険料は家族分も徴収されますか?
扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料は徴収されません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。これは介護保険料についても同じです。
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保険証について

保険証をなくしてしまいましたが、どのような手続きをすればいいですか?
「健康保険被保険者証(滅失・き損・無余白)再交付申請書(届)」を職場経由で提出してください。
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保険証の住所欄の余白がなくなったのですが、どのような手続きをすればいいですか?
住所欄の余白がない場合は、「健康保険被保険者証(滅失・き損・無余白)再交付申請書(届)」を職場経由で提出してください。
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住所を変更したので会社へ届を出しましたが、健保組合へ提出する書類は何かありますか?
住所変更については健保組合への届出は不要です。保険証裏面の住所欄はご自身で訂正可能ですので、新住所を記入してお使いください。(任意継続被保険者は任意継続ご加入時にお渡ししている、「任意継続被保険者(住所・氏名)変更届」の提出が必要です。)
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結婚などで氏名変更があったのですが手続きはどうしたらいいでしょうか?

マツダ梶c給与・福利厚生グループへマツダ(株)所定用紙「改姓届」を提出してください。
「改姓届」に基づき、マツダ鰍謔闌瀦ロ組合に「被保険者氏名変更(訂正)届」が提出されます。その後、新姓の保険証を交付します。

マツダ活ネ外…勤務先の健保担当部門へ連絡してください。

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子どもが4月に進学で別居しましたが、保険証について何か手続きが必要ですか?
特にお手続きは必要ありません。保険証の裏面に新住所を記入してください。なお、別居のご家族を扶養する場合、そのご家族の収入を上回る毎月の仕送りが必要となります。毎月の仕送りが証明できるようにしておいてください。
子どもが4月に就職しましたが、届を出すのを忘れていました。4月以降保険証を使った場合は、あとで医療費を請求されますか?
ご家族が就職された場合は、「被扶養者異動届」に保険証と就職先の保険証のコピーを付けて、直ちに提出していただくことが必要です。ご家族の当健保の資格は就職日にさかのぼって取り消されますので、届出が遅れた場合は医療費の健保負担分を後日お支払いいただくことになります。
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もうすぐ70歳になりますが、保険証について何か手続きが必要ですか?
手続きは不要です。70歳以上の方には「健康保険被保険者証兼高齢受給者証」が交付され、今まで使っていた保険証と差替えていただきます。この保険証には病院窓口の負担割合が表示されておりますので、医療機関では必ず提示が必要です。
  高齢受給者証は70歳の誕生日の属する月の翌月より適用
   (誕生日が1日の場合は当月より適用)
 

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病気やケガをしたとき

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。(差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は払い戻しの対象外です。)
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高額療養費の払い戻しを受ける場合、請求手続きは必要ですか?
払い戻しは自動的に行いますので請求手続きは不要です。高額療養費は通常診療月の3〜4ヵ月後の給与に加算されます。(任意継続被保険者は申請時に指定された銀行口座に振り込まれます。)
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健康保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか。
必要な治療はすべて健康保険でやってもらえます。健康保険だけでは歯の治療ができないということはありません。歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については健康保険でみるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。自費診療を希望しないで、すべて健康保険でできる治療をしてもらいたいときは、「健康保険でやってください」とはっきり言ってください。
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「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか。
相手(第三者)がいる自動車事故等に合い病院に受診し、健康保険で治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。
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交通事故にあって病院にかかった際に「健康保険では治療を受けられない」と言われました。交通事故で保険証は使えないのでしょうか。
事故が第三者の行為によるものであっても、健康保険法に定める給付事由を満たしていれば保険給付は行われます。交通事故の負傷でも、療養の給付、入院時食事療養費、保険外併用療養費、訪問家族療養費、傷病手当金や埋葬料などの給付は受けられます。 健康保険で治療を受けるときは、できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」を健保組合に提出してください。
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第三者行為、自損事故等にあって保険証を使用する場合は「健保組合へ届出を」とありますが、交通事故以外の場合にも届出は必要なのでしょうか。
届出が必要なケースは下記のとおりです。
ケンカ スキーやスノーボードでの衝突事故 
傷害事件 ひき逃げ 
外食等で食中毒になった 飼い犬にかまれた..など
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急病で保険証を持たずに病院で自費診療になりましたが、その費用は払い戻しされますか?
自費で支払った場合でも、診療月内に病院窓口に保険証を提示すれば精算できる場合がありますので、まずは早めに病院窓口へお問合せください。それができない場合は「療養費請求書(立替払用)」を健保組合に提出して払い戻しの手続きを行うことになります。
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柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいでしょうか。
骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれに限り健康保険でかかれます。この場合は、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになってますが、地方社会保険事務局長との間で協定(受領委任の協定)ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、保険医の同意が必要です。
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柔道整復師(接骨院)の施術で、健康保険が使えないケースがあると聞きましたが、どんな場合は使えないのですか?
健康保険が使えないケースは下記のとおりです。
  • 日常生活による単なる「疲れ」、「肩こり」、「筋肉痛」、スポーツなどによる「肉体疲労」
  • 医師が治療すべき椎間板ヘルニアなど
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 症状の改善が見られない長期にわたる漠然とした施術
  • 「骨折」や「捻挫」などが原因であっても、数年前に治っている箇所が自然に痛み出したような場合
  • 神経痛による筋肉の痛み(リウマチ・関節炎)の場合
  • 医師の同意がない骨折・脱臼の施術
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海外旅行中にケガをしましたが、健康保険の給付は受けられますか?
急病でやむを得ず現地の病院にかかった場合などは、いったん医療費の全額を支払い、「療養費請求書 (海外療養費用)」に必要書類を添付して、健保組合へ提出してください。なお、支給額の算定は、支給決定日の外国為替換算率(売レート)により円に換算します。
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毎回の通院に一般の交通手段ではなくタクシーを使った場合、移送費を受けられますか。
移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健保組合が認めたときに限られています。ですから、毎回の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。
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訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか。
具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは脳卒中などで倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。
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長期で入院をする予定ですが、傷病手当金の請求は退院後まとめて出してもよいですか?
傷病手当金は給与補償という性質上、原則、月末受付締めで翌月の給与へ支給しています。請求される期間は任意ですが、毎月請求していただくことをお勧めします。
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傷病手当金の請求書内に「担当医師の意見書」欄がありますが、診断書のコピーではだめですか?
必ず請求書内に医師の労務不能の証明が必要です。
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けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか。
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。
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病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか。
傷病手当金を受けるための“仕事につけない”状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。
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家族に増減があったとき

退職した妻を被扶養者として申請したいのですが、今年1月から退職日までの給与収入が130万円を超えている場合は被扶養者になれませんか?
健康保険でいう収入とは申請以降に発生する収入見込額となるため、退職日までの給与は収入とみなしません。よって、申請以降の収入見込みが基準内の場合は、退職後すぐに被扶養者として認定できます。
 
妻が退職後に雇用保険を受給する予定ですが、失業給付を受けるまでの待期期間中は被扶養者になれますか? また、受給中はいかがですか?
当健康保険組合では雇用保険の待期期間及び給付制限期間中で失業給付を受給していない期間は被扶養者として認定しています。また、受給中も受給額(基本手当日額)が基準日額(130万円÷360=3,612円未満)であれば、被扶養者として認定しています。 受給手続き前に被扶養者として申請する方は、@退職証明書または離職票-2 A住民票記載事項証明書のほかに、B「雇用保険に関する確認書」を提出していただきます。ハローワークで求職申込手続き後、雇用保険受給資格者証の「基本手当日額」が基準を超過している場合は、受給開始後すみやかに被扶養者削除手続きを行ってください。
 
父親が死亡したことにより母親を被扶養者に申請したいと思っていますが、遺族年金の金額確定に3ヵ月ほどかかります。すぐに、母親を被扶養者にはできませんか?
年金額確定時点で初めて認定可能かどうかの判断ができますので、年金額確定までの数ヵ月間は、お母様自身で市区町村の国民健康保険に加入することが必要です。
 
単身赴任の場合、別居家族への仕送り証明は不要のようですが、両親だけ残して妻子と一緒に赴任する場合、仕送り証明は必要となりますか?
この場合、妻子と同居した時点で単身赴任という形ではなくなります。両親とは生活拠点が別々となるため別居として扱い、被保険者が両親の収入額を上回る仕送りをしていることが必要となります。 なお、その仕送り額が、社会通念上妥当性を欠くと認められる場合は、その具体的事情に照らして判断します。
 
妻が就職し、就職先で保険証が発行されましたが、扶養からはずす届出をしないうちに退職しました。そのまま扶養家族として保険証を使ってもよいのでしょうか?
就職された場合は扶養から削除する手続きを、離職したら扶養認定の手続きを、その都度すみやかに行うことが必要です。ご質問のケースは、扶養から削除する手続きと、離職後の扶養認定の手続きの両方を行ってください。両方の届出を怠ると国民年金第3号被保険者の加入期間が空白になったり、資格喪失期間中に発生した医療費の健保組合分およびその他の給付金を過去にさかのぼって返還して頂く事になります。
 
妻がパートで働いていますが、被扶養者のままでいられるのでしょうか?
勤務先で保険証が発行された場合は、収入の金額に係わらず削除手続きが必要となります。
保険証が発行されておらず、パートの給与収入見込額が基準月額(130万円÷12=108,334円未満)の場合は被扶養者のままでいられます。ただし、雇用形態の変更などで見込額が基準月額を超過する場合は、実際に超えてからでなく、雇用形態を変更した時点で被扶養者削除手続きをしてください。また、国民健康保険に加入の手続きもしていただくようになります。
 
海外で出生した新生児を被扶養者として認定申請する場合の書類で、住民票または住民票記載事項証明書が海外在住のため取得できませんが、どのようにしたらよろしいですか。
海外で出生した新生児の被扶養者認定は、健康保険被扶養者(異動)届に「出生証明書」(翻訳添付)を添付し申請してください。
 

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医療費のしくみ

医療費支払いのしくみについて教えてください。
健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での自己負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。
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診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?
どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。
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健保給付金・医療費通知の内容を知りたいのですが?
「保険給付金決定通知書」を対象者の方へ毎月送付しております。また、医療機関等に受診された、「医療費・保険給付金のお知らせ」を1年分まとめて毎年2月下旬に送付しております。
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出産したとき・亡くなったとき

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?
被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は39万円(平成27年1月以降の出産は40万4000円)の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日(実際の出産が予定日後のときは出産の予定日)以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産日後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。
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双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。
複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。
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夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付(出産育児一時金)はどうなりますか。
夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険者から本人としての給付を受けることになります。
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妻が退職後6ヵ月以内に出産しました。現在は私の扶養家族になっていますが家族出産育児一時金の請求はできますか?
被扶養者が出産した場合、家族出産育児一時金の請求はできます。被保険者期間が1年以上ある方が退職後(または任意継続の資格喪失後)6ヵ月以内に出産した場合は、以前加入していた健保組合に請求することもできますが、重複しての請求はできません。
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出産が予定日より遅れたので、産後56日間の支給も受けられますか。
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。
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出産手当金の請求書内に医師・助産師証明欄がありますが、母子手帳のコピーではだめですか?
必ず請求書内に医師・助産師の証明が必要です。
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死亡したとき健康保険からどのような給付がうけられるのでしょうか?
被保険者の方が死亡したときは生計維持関係があった方に埋葬料として、一律5万円を給付いたします。又、生計を維持していた方がいない場合は埋葬を行った方に対し、5万円の範囲で埋葬に要した費用に相当する金額を支給いたします。被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、被保険者に対して5万円を給付いたします。
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任意継続被保険者

健保組合への届出内容(住所・電話番号等)に変更が生じた場合はどうすればよいのでしょうか。
健保組合への届出の内容に変更が生じた場合は、任意継続ご加入時にお渡ししている、「任意継続被保険者(住所・氏名)変更届」を提出してください。
 
確定申告で保険料の納付証明書が必要と言われましたが、どうすればよいでしょうか。
「保険料納入証明書」(1月から12月まで支払分)を12月下旬頃に、ご自宅へ郵送します。(前納一括の方にも「保険料納入証明書」をお送りしますが、振込み領収書でも代用することが可能です。)
 
現在、任意継続被保険者として退職後もマツダ健保に加入していますが、来月から就職することが決まり任意継続保険を脱退したいのですが、どうすればよいのでしょうか。
就職による脱退の場合は、任意継続被保険者の資格喪失要件に該当しますので、任意継続ご加入時にお渡ししている、「任意継続被保険者脱退届」を添付書類と一緒に健保組合にご提出してください。
 
給付金はどこに振り込まれますか。
申請時に指定された銀行口座へ振り込まれます。
 
国民健康保険に入りたいので任意継続を脱退したいのですが。
国民健康保険、または家族の扶養家族に入ることを理由に任意継続をやめることはできません。
任意継続被保険者の資格は、次の事由に該当する場合に喪失となります。(健康保険法第38条)
  • ・任意継続被保険者となった日から起算して二年を経過したとき
  • ・再就職により他の健康保険に加入したとき
  • ・被保険者が死亡したとき
  • ・保険料を納付期日までに納めなかったとき
 
任意継続の資格が切れたのですが、保険証はどうすればよいですか。
資格を喪失された保険証は発行枚数分(人数分)を速やかに健保組合へご返却ください。
 

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介護保険について

介護保険の被保険者について教えてください。
40歳以上65歳未満の本人及び家族を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料に上乗せして徴収されます。また、65歳以上の方を第1号被保険者といって、介護保険料は年金から控除されます。
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妻と私は40歳以上ですが、介護保険料は家族分も徴収されますか?
介護保険料は家族分については徴収されませんが、年度ごとに当健保組合に割り当てられた介護給付費納付金の総額を、40〜64歳の被保険者全員の標準報酬月額総額及び標準賞与額で割って介護保険料率が算定され、事業主と折半して負担することとなっています。
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保険給付について

給付の申請をしましたが、支払はいつ頃になりますか?
原則として月末受付締めで翌月の給与に加算されます。(任意継続被保険者には、申請時に指定された銀行口座に入金します。)ただし、内容審査や書類の不備等によって遅れる場合もあります。
 
給付の申請期限はありますか?
健康保険の保険給付を受ける権利の時効は2年となっています。たとえば、出産育児一時金や埋葬料などの請求を忘れていると、2年を経過したときは、時効によって権利が消滅しますのでご注意ください。
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